[医保] 湛江市城乡居民基本医疗保险零星医疗费用报销办事指南 [复制链接]

发表于 2019-11-15 16:43 | 显示全部楼层
一、受理范围
1.参保人按年度参保缴费后,享受缴费年度城乡居民基本医疗保险待遇。
2.参保人在定点医疗机构发生医疗保险范围内的住院费用、特定门诊费用。

二、设立依据
1. 《湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法》(湛府﹝2008﹞43号);
2. 《湛江市城乡居民基本医疗保险实施细则》(湛劳社﹝2008﹞317号);
3. 《关于调整城乡居民医疗保险待遇的通知》(湛人社﹝2013﹞418号);
4. 《关于调整城乡居民医疗保险待遇问题的补充通知》(湛人社﹝2013﹞557号);
5. 《关于调整城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》(湛人社[2014]630号)
6. 《关于实施湛江市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种的通知》(湛人社﹝2009﹞83号);
7. 《关于调整城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种费用年度最高支付限额的通知》(湛人社﹝2010﹞819号);
8. 《关于调整城乡居民医保生育医疗费用支付标准的通知》(湛人社﹝2010﹞43号);
9. 《中华人民共和国社会保险法》第二十八条;
10. 《中华人民共和国社会保险法》第三十条。

三、实施机关
湛江市社保局:负责市区参保人医疗费用;吴川市、雷州市、廉江市、徐闻县、遂溪县社保局:负责本县(市)参保人医疗费用。

四、办理条件
设立依据
《湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法》(湛府﹝2008﹞43号)
《湛江市城乡居民基本医疗保险实施细则》(湛劳社﹝2008﹞317号)
《关于调整城乡居民医疗保险待遇的通知》(湛人社﹝2013﹞418号)
《关于调整城乡居民医疗保险待遇问题的补充通知》(湛人社﹝2013﹞557号)
《关于调整城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》(湛人社[2014]630号)
《关于实施湛江市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种的通知》(湛人社﹝2009﹞83号)
《关于调整城乡居民医保生育医疗费用支付标准的通知》(湛人社﹝2010﹞43号)
《关于调整城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种费用年度最高支付限额的通知》(湛人社﹝2010﹞819号)
《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第三十条

必要条件
1.满足下列全部条件的,予以办理:
1) 正常参保;
2) 参保人异地住院,限公立医院或当地医保定点医院的医疗费用。
3) 异地定居特定门诊,限选定的特定门诊定点医院的医疗费用。

2.不予办理的情形:
1)挂号、伙食、陪住和观察室、家庭病床、联合病房、康复病房的费用;
2)在非定点医院发生的费用;
3)按法律、法规规定属于责任人承担责任的包括交通事故、医疗事故及人身伤害所发生的住院医疗费用;
4)斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任所发生的住院医疗费用;
5)施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或者治疗的费用;
6)个人故意所导致的医疗费用,如自杀、自伤等(精神病除外);
7)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的医疗费用;
8)明确规定由工伤保险支付的医疗费用。

五、报销材料
1.就诊资料:(1)医疗费用发票(2)出院小结(3)住院费用明细清单。以上资料均须医院盖章。
2.个人资料:(1)本人社会保障卡原件(开通银行金融功能)(2)代办人需提供代办人身份证原件(3)属特殊原因就医的需提供特殊证明,如交通事故的要提供交警部门出具的证明。(4)属特殊人群的参保人要提供相关证件原件,如低保证、五保证、残疾证(壹级或者贰级)。(5)属湛江市城乡居民基本医疗保险儿童重大疾病保障住院费用的要提供《湛江市城乡儿童重大疾病保障待遇资格确认表》原件。

表1湛江市城乡居民基本医疗保险住院费用零星报销材料目录
1.jpg

表2湛江市城乡居民基本医疗保险特定门诊费用零星报销材料目录
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六、办理收费
不收费。
七、办理流程
1.本事项窗口办理流程如下:           
(1)受理。市区参保人向湛江市社会保险基金管理局医保结算科递交;县区参保人向县区社会保险基金管理局医保股递交。前台受理人员核验报销材料,当场作出受理决定。参保人符合报销资格,并材料齐全、格式规范、符合法定形式的,予以受理,出具《湛江社保城乡居民住院费用报销受理回执》;参保人不符合报销资格或材料不齐全、不符合法定形式的,前台受理人员不予受理,并进行告知参保人。
(2)审核。受理后,审核人员对报销材料进行初审、复核、审批三级审核并出具《湛江市城乡居民零星医疗费用报销支付清单》或者《湛江市城乡居民基本医疗保险儿童重大疾病保障零星报销支付清单》,加盖实施机关印章。业务流程大概时间为15个工作日。
(3)领取支付清单。市区参保人到湛江市社会保险基金管理局医保结算科领取;县区参保人到县区社会保险基金管理局医保股领取。

2.本事项网上办理流程如下:
无。
八、办理地址及咨询电话
1.窗口办理地址
3.jpg
2.网上办理网址
无。        
3.办理时间:周一至周五(工作日):上午8:30-12:00 下午:14:30-18:00
九、投诉
参保人可通过电话、网上、窗口等方式进行投诉。
电话:0759-12333 ;
网址:http://www.gdzjsi.gov.cn
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